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Propósito de esta notificación

Respetamos la privacidad de la información personal y comprendemos la importancia de mantener esta información en forma confidencial y segura. Esta notificacion describe la manera en que protegemos el carácter confidencial de la información personal que recibimos y quien vera su información si usted participa en un estudio de investigación.

 

Autorización para divulgar información para fines de Investigación

Si usted participa voluntariamente en un estudio de investigación, usted tiene derecho a saber que otros conocerán su identidad. La información del estudio puede identificarle de las siguientes maneras (nombre, dirección, teléfono, número de seguro social y otros detalles acerca de usted).

 

Quien puede utilizar y dar información sobre usted?

El patrocinador del estudio puede ver la información relacionada con su salud y conocer su identidad. El patrocinador incluye a cualquier personal o compañía que trabaje para el patrocinador o sea propiedad de dicho patrocinador. Todos ellos tienen derecho a ver información sobre usted durante el estudio y después de concluido el mismo. Las siguientes personas, agencias y entidades pueden obtener informacion de nosotros que revele su identidad:

 

Médicos y profesionales de la salud que participen en el estudio.

Todos los departamentos relacionados con la institución.

Empleados y miembros de la administración del instituto.

Administración de Fármacos y Alimentos de EE.UU (FDA).

Departamento de Salud y Servicio Humanos de EE.UU (DHHS).

Agencias gubernamentales en otros países.

Agencias de gubernamentales que deben recibir informes sobre ciertas enfermedades.

La junta de Revisión Institucional (IRB).

 

TIPO DE INFORMACION QUE SE PUEDE USAR Y  COMPARTIR

Si usted decide participar en este estudio, se creara información medica que le identifica y se relaciona con su participación en este estudio. Esta puede incluir los siguientes tipos de información:

 

Resultados de examenes físicos

Análisis de sangre y orina

Rayos X

Prueba de sangre para detectar embarazo

Cualquier otro análisis y prueba que requiera el estudio

Historia medica y/o documentación medica que usted nos proporcione

 

PORQUE SE UTILIZA O COMPARTE ESTA INFORMACION

La información sobre usted y su salud que puede identificarle podría proporcionarse a otras entidades con el fin de llevar a cobo la investigación. El patrocinador compilara, analizara y evaluara los resultados del estudio y enviara esta información a la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA) de Estados Unidos para obtener las aprobaciones del medicamento. Además, el patrocinador y sus consultores  visitaran el centro de investigación para supervisar el estudio y revisaran su información con este fin.

 

QUE SUCEDE SI DECIDO NO DAR AUTORIZACION PARA QUE SE UTILIZE MI INFORMACION MEDICA?

Al firmar el formulario de autorización usted da su permiso para que se use y divulgue la información sobre su salud indicada arriba para los fines descritos anteriormente. Si usted sé niega a dar esta autorización, no podrá participar en este estudio de investigación.

 

REVISAR COPIAR LA INFORMACION OBTENIDA DE MI O CREADA ACERCA DE MI

Usted tiene derecho a revisar y copiar la información sobre su salud. No obstante, si usted decide participar en este estudio, no se le permitirá ver ni copiar su información hasta después de concluido el estudio.

 

RETIRAR O REVOCAR MI AUTORIZACION

Usted puede retirar o revocar su autorización para usar y divulgar la información sobre su salud en cualquier momento. Usted puede hacer ese revocación enviando una notificación por escrito al medico que dirige el estudio. Si usted retira su autorización no podrá continuar participando en el estudio. Cuando usted compilara después de esa fecha ninguna información nueva sobre su salud que pueda identificarle. La información que se haya compilado si se podrá usar y proporcionar a otros. Esto se haria si fuera necesario para que la investigación resulte confiable.

 

PROTECCION DE MI INFORMACION DESPUES DE HABER SIDO PROPORCIONADA A OTRAS PERSONAS.

Si usted firma la autorización para participar en un estudio de investigación, usted da permiso para que se use la información sobre su salud y, por lo tanto, es posible que esta información ya no este protegida. Existe el riesgo de que la información sobre su salud se divulgue a otros sin su permiso.

 


Si usted comprende nuestra políticas y esta de acuerdo con los terminos de la misma, firme abajo.

 

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Participante/ Paciente (Nombre en letra de molde)

 

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Firma                                                                                                                           

 

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Fecha




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